ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח המכסה את המבוטח במקרים של אירועים רפואיים חמורים, מקרי חירום, הזדקקות להתייעצויות וטיפולים ע"י רופאים מומחים, בדיקות ותרופות יקרות ומחוץ לסל וכיו"ב.

 

פרמיות הביטוח הרפואי נקבעות עפ"י מספר פרמטרים כגון: גיל המבוטח, מצבו הבריאותי, האם עבר ניתוחים בעבר, חלה במחלות כרוניות, עבר משפחתי ועוד, ככול שהסיכון גבוה יותר, כך גם תשלום הפרמיה בפוליסת הביטוח, ולכן מומלץ להתחיל את פוליסות הביטוח מוקדם ככול שניתן, בכדי שבמידה והמבוטח יזדקק לטיפול רפואי בעתיד, הביטוח יכסה את כול ההוצאות הנדרשות.

 

ניתוחים בארץ ובחו"ל

הכיסוי העיקרי שמספקות תכניות ביטוח בריאות הפרטיות הוא בגין ביצוע ניתוחים פרטיים המבוצעים בישראל.

התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול להינתן כשיפוי או כפיצוי. המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח באמצעות רופא מומחה שיש לו הסכם עם חברת הביטוח, ואז חברת הביטוח משלמת עבור הניתוח ישירות לרופא המנתח. אם המבוטח בוחר לבצע את הניתוח באמצעות רופא מומחה או מנתח שאין לו הסכם עם חברת הביטוח, אז חברת הביטוח משלמת לו את עלות הניתוח כנגד הצגת קבלה, ולא יותר מהסכום שהיא הייתה משלמת לרופא מנתח הנמצא עמה בהסדר.

 

פוליסות נוספות מיועדות לכסות ביצוע ניתוחים בחו"ל, וההוצאות המכוסות בפוליסות אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון טיסה, מלווים, הוצאות שהייה וכיו"ב.

 

השתלות

בהתאם להנחיות המפקח, על הביטוח להשתלות חייב לכסות לפחות השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.

 

 ביטוח תרופות

ביטוח שנועד לסייע למטופל לממן תרופות שאינן נמצאות וכלולות בסל הבריאות.

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, הכיסוי בפוליסות לתרופות שנמכרות החל מיום 1.6.08, ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות המפקח לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו. בנוסף, בהתאם להנחיות, הפוליסות צריכות לכלול גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות. בביטוח תרופות הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי לרבות מניעת החמרתו או הישנותו. פוליסות לביטוח תרופות מכסות הוצאות על תרופות עד כדי תקרה של מיליון שקלים ויותר, ותקופת הביטוח בביטוח פרטי היא לכל החיים. עלות ההשתתפות העצמית בהוצאה על תרופות אלו נע בין 5% ל-15% מעלותן.

 

שירותים אמבולטוריים

הכיסוי ניתן בגין פרוצדורות רפואיות שאינן מצריכות אשפוז בבית חולים. הטיפול נעשה לרוב במרפאות החוץ של בתי החולים, ולעיתים במחלקות בית החולים עצמן. הכיסוי הביטוחי של שירותים אמבולטוריים כולל טיפולים רפואיים כגון בדיקת CT, בדיקת MRI ועוד.